Marché américain des centres de chirurgie ambulatoire Taille et part 2025 - 2034

Marché américain des centres de chirurgie ambulatoire : taille du marché

Le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire était estimé à 40 milliards de dollars (USD) en 2024. Il devrait progresser de 42 milliards de dollars (USD) en 2025 à 57,4 milliards de dollars (USD) en 2034, avec un taux de croissance annuel composé (TCAC) de 3,5 %. Cette forte croissance s’explique par plusieurs facteurs, notamment la prévalence croissante de maladies chroniques telles que le cancer, le niveau favorable des remboursements et les politiques publiques incitatives, l’augmentation du nombre d’interventions chirurgicales ainsi que la disponibilité de traitements à des tarifs comparativement inférieurs à ceux d’autres établissements de santé, entre autres facteurs.
 

Les centres de chirurgie ambulatoire (ASC) sont des établissements de santé ambulatoires où les patients peuvent recevoir des soins chirurgicaux, notamment des actes diagnostiques et préventifs. Parmi les principaux prestataires de soins de santé du secteur figurent Tenet Health, SCA HEALTH et AMSURG, entre autres acteurs. Les médecins privilégient la détention de ces établissements, qui représentent la plus grande part du segment du modèle de propriété, car elle leur procure une source de revenus supplémentaire au-delà des honoraires professionnels, faisant de ces établissements une option financièrement intéressante par rapport à d’autres structures de soins.
 

Le marché a enregistré une forte croissance, passant de 33,2 milliards de dollars (USD) en 2021 à 37,9 milliards de dollars (USD) en 2023, avec un TCAC de 3,5 % sur la période d’analyse. Plusieurs facteurs ont soutenu cette croissance, notamment l’augmentation du nombre d’interventions chirurgicales, l’expansion des établissements ambulatoires dans l’ensemble du pays et la disponibilité de traitements à moindre coût par rapport aux structures hospitalières. Le Leapfrog Group indique que les établissements ambulatoires aux États-Unis réalisent plus de 60 millions d’interventions chirurgicales chaque année. Ce nombre considérable d’interventions et le rythme de croissance soutenu laissent penser que le marché poursuivra sa tendance haussière.
 

Le nombre croissant de maladies chroniques telles que le cancer, les maladies cardiaques et le diabète demeure l’une des principales causes d’incapacité et de décès dans le pays. Par exemple, selon les statistiques publiées par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), environ 60 % des Américains vivent avec au moins une maladie chronique, tandis que les 40 % restants vivent avec deux maladies chroniques ou davantage. À mesure que davantage de patients recherchent un diagnostic et un traitement précoces pour ces affections, le secteur devrait poursuivre sa croissance.
 

En outre, les conditions de remboursement favorables et les politiques publiques en faveur des centres de chirurgie ambulatoire continuent de soutenir la croissance du marché. En 2023, le U.S. Department of Defense (DoD) a apporté des changements importants aux politiques de remboursement de TRICARE concernant les centres de chirurgie ambulatoire (ASC) et les services ambulatoires des hôpitaux spécialisés en oncologie et en pédiatrie (CCH). Cette modification permet à TRICARE d’aligner son système de paiement sur celui de Medicare pour les ASC ainsi que pour les services ambulatoires des CCH, améliorant ainsi l’accès des patients aux soins de santé.
 

Les centres de chirurgie ambulatoire (ASC) sont des établissements de santé ambulatoires où les patients peuvent recevoir des soins chirurgicaux, notamment des actes diagnostiques et préventifs. Ces établissements proposent des soins le jour même pour un large éventail d’interventions chirurgicales.
 

Tendances du marché américain des centres de chirurgie ambulatoire

Le marché devrait soutenir la croissance du secteur sous l’effet de tendances telles que le passage des structures hospitalières aux structures ambulatoires, l’intégration d’équipements et de solutions avancés dans les établissements ainsi que l’expansion des réseaux de centres de chirurgie ambulatoire dans les zones rurales du pays.
 

• Les prestataires de soins de santé transfèrent un nombre croissant d’interventions médicales des hôpitaux coûteux avec hospitalisation vers des structures ambulatoires plus abordables, une tendance qui s’est considérablement développée au cours de la dernière décennie. Les systèmes de santé utilisent désormais des modèles de rémunération fondés sur la valeur, qui récompensent les prestataires réduisant les coûts des soins tout en veillant à ce que les patients bénéficient de traitements de qualité et obtiennent des résultats positifs.
   
• Alors que les grands hôpitaux constituaient autrefois le principal lieu de prise en charge médicale, les centres de chirurgie ambulatoire (ASC) et les laboratoires de soins ambulatoires jouent désormais un rôle tout aussi important. De plus en plus de patients bénéficient d’interventions non urgentes et d’examens diagnostiques dans des structures ambulatoires. Nombreux sont ceux qui apprécient les soins ambulatoires, car ils peuvent être pris en charge rapidement et rentrer chez eux le jour même. Cette approche contribue à réduire les déplacements supplémentaires vers la structure de soins et offre aux patients une prise en charge plus personnalisée, plus accessible et plus économique.
   
• En outre, des études cliniques montrent que, lorsque les patients subissent certaines interventions chirurgicales dans des structures ambulatoires, leur rétablissement et les résultats obtenus sont aussi bons, voire meilleurs, que dans les hôpitaux traditionnels. Ce constat a incité les prestataires de soins de santé à réaliser davantage d’interventions dans des structures ambulatoires.
   
• Par ailleurs, seuls les grands hôpitaux disposant de ressources importantes pouvaient traditionnellement s’offrir des robots chirurgicaux. Désormais, ces outils avancés deviennent plus courants dans les centres de chirurgie ambulatoire. À mesure que la technologie progresse, les robots chirurgicaux devraient devenir des équipements standard dans les structures ambulatoires, offrant aux exploitants de centres de chirurgie ambulatoire davantage de possibilités d’élargir leurs services.
   

Analyse du marché américain des centres de chirurgie ambulatoire

Comprendre les tendances clés du marché

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Le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire était évalué à 33,2 milliards de dollars (USD) en 2021. La taille du marché a atteint 37,9 milliards de dollars (USD) en 2023, contre 35,6 milliards de dollars (USD) en 2022.
 

Selon le type de propriété, le marché est segmenté en établissements détenus exclusivement par des médecins, exclusivement par des hôpitaux, exclusivement par des entreprises, détenus par des médecins et des hôpitaux, détenus par des médecins et des entreprises, ainsi qu’en autres types de propriété. Le segment des établissements détenus exclusivement par des médecins représentait 59,3 % du marché en 2024, car les structures ambulatoires dirigées par des médecins présentent un meilleur alignement comparatif entre les performances cliniques et financières et offrent un contrôle accru de la prise de décision. Ce segment devrait dépasser 32 milliards de dollars (USD) d’ici 2034, avec un taux de croissance annuel composé (TCAC) de 2,9 % sur la période de prévision. En revanche, la catégorie des établissements détenus par des médecins et des hôpitaux devrait enregistrer le TCAC le plus élevé, à 5 %, sur la période de prévision. Cette croissance s’explique par la dépendance et l’implication croissantes des médecins dans un rôle de cogestion au sein de ce modèle de propriété.
 

• Lorsque les médecins sont les seuls propriétaires d’un centre de chirurgie ambulatoire (ASC), ils exercent un contrôle total sur les décisions de gestion et les bénéfices. Ce modèle de propriété offre aux chirurgiens et aux professionnels de santé une plus grande liberté pour gérer efficacement leurs activités et prendre les décisions les mieux adaptées à leurs patients.
   
• Actuellement, les médecins détiennent une participation, sous une forme ou une autre, dans environ 85 % de l’ensemble des ASC. Ce pourcentage élevé reflète la capacité de ce modèle à permettre aux médecins de planifier facilement les interventions, de constituer les équipes médicales de leur choix, de sélectionner les équipements adaptés à leurs procédures et de créer des structures de soins répondant à leurs besoins spécifiques.
   
• De plus, les patients trouvent également plus facile de communiquer avec leurs médecins dans ces centres. Plutôt que de devoir s’adresser à plusieurs niveaux de l’administration hospitalière, ils peuvent échanger directement avec le médecin responsable de leur prise en charge. Cette communication directe contribue à garantir aux patients une attention personnalisée et des solutions rapides à leurs préoccupations.
   
• D'autre part, les centres de chirurgie ambulatoire (ASC) détenus conjointement par des médecins et des hôpitaux représentent environ 19,5 % du marché. Ces centres associent les avantages des ressources hospitalières à l'indépendance des médecins, ce qui contribue à améliorer la coordination des soins aux patients et à attirer à la fois les orientations de patients et les contrats d'assurance.
   
• En outre, les établissements de chirurgie ambulatoire détenus par des entreprises représentent 7,1 % du marché. Ces établissements continuent de se développer régulièrement grâce à leur capacité à étendre leurs activités, à investir des capitaux et à maintenir des opérations efficaces.
   

Selon le type d'intervention, le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire est segmenté en ophtalmologie, endoscopie, orthopédie, neurologie, prise en charge de la douleur, chirurgie plastique, podologie, oto-rhino-laryngologie, obstétrique-gynécologie, soins dentaires et autres types d'interventions chirurgicales. Le segment de l'ophtalmologie détenait la plus grande part de marché, soit 25,8 %, en 2024, en raison de la forte demande pour diverses interventions ophtalmologiques telles que la chirurgie de la cataracte, de leur bon rapport coût-efficacité et du vieillissement croissant de la population.
 

• Les interventions ophtalmologiques jouent un rôle essentiel dans les centres de chirurgie ambulatoire (ASC), en permettant aux patients d'accéder à des solutions efficaces et économiques pour le traitement des affections oculaires. Les interventions ambulatoires courantes comprennent la chirurgie de la cataracte, le LASIK et les traitements du glaucome.
   
• De plus en plus de patients choisissent les ASC pour leurs interventions ophtalmologiques, dans le cadre d'une évolution plus générale vers la chirurgie ambulatoire dans les différentes spécialités médicales. Ce changement contribue à réduire les coûts des soins de santé, à améliorer l'efficacité et à renforcer l'expérience globale des patients. Avec le vieillissement de la population, les besoins en interventions ophtalmologiques continuent d'augmenter. Les personnes âgées de plus de 65 ans affichent des taux de croissance nettement supérieurs à ceux des groupes d'âge plus jeunes entre 2020–2030. Les personnes âgées de 75 à 85 ans, qui développent souvent des affections telles que la dégénérescence maculaire liée à l'âge et le glaucome, devraient constituer le groupe d'âge connaissant la croissance la plus rapide.
   
• Les interventions endoscopiques représentaient la deuxième plus grande part, à 14,4 % en 2024, car un nombre croissant de patients optent pour des interventions mini-invasives, notamment dans le cadre de traitements liés à la gastro-entérologie.
   
• Les interventions orthopédiques représentaient 10,9 % des services des ASC en 2024, sous l'effet de l'augmentation du nombre de patients nécessitant un traitement à la suite de blessures et de chutes. Cette croissance est particulièrement notable compte tenu de la pénurie actuelle de chirurgiens par rapport à la demande croissante de soins orthopédiques dans le pays.
   
• Les services de prise en charge de la douleur enregistrent la croissance la plus rapide, avec un taux de croissance attendu de 4,8 % au cours des prochaines années. Le rapport 2024 sur la politique de paiement de Medicare confirme cette tendance, en indiquant que la prise en charge de la douleur a connu la croissance la plus rapide parmi toutes les spécialités entre 2017–2022.
   

Selon le type de spécialité, le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire est segmenté entre centres mono-spécialité et centres multispecialités. Le segment des centres mono-spécialité détenait la plus grande part de marché, soit 59 %, en 2024, car ces centres se concentrent sur des domaines chirurgicaux spécifiques et sont privilégiés pour leurs taux de remboursement élevés et leurs normes de sécurité strictes.
 

• Les centres de chirurgie ambulatoire mono-spécialité (ASC) répondent aux besoins croissants des patients, notamment dans des spécialités très demandées telles que la gastro-entérologie, l'ophtalmologie et l'orthopédie. Ces centres offrent des soins personnalisés dans un environnement efficace, où les patients passent moins de temps à attendre et bénéficient d'une plus grande attention, ce qui se traduit par une meilleure expérience et des options de traitement plus abordables.
   
• Pour les médecins, ces centres spécialisés offrent un environnement de travail idéal, avec des équipes bien formées et des équipements spécialement conçus pour leurs interventions. Les compagnies d'assurance reconnaissent la valeur des ASC mono-spécialité, car les patients y reçoivent des soins de qualité à moindre coût que dans les établissements hospitaliers traditionnels.
   
• En outre, les centres monospécialisés jouent un rôle essentiel dans les collectivités où certains services médicaux spécifiques font l’objet d’une forte demande. Toutefois, à mesure que les marchés urbains deviennent de plus en plus concurrentiels et que les systèmes de paiement évoluent, certains centres de chirurgie ambulatoire (ASCs) monospécialisés commencent à diversifier leurs services médicaux.
   
• Par ailleurs, les centres de chirurgie ambulatoire (ASCs) multispécialisés gagnent en popularité, car ils proposent des services médicaux flexibles répondant aux besoins variés des patients. Les organismes payeurs et les systèmes de santé privilégient ces centres, qui dispensent des soins complets et économiques sous un même toit.
   

Selon le service, le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire est segmenté entre le traitement et le diagnostic. Le segment du traitement représentait la plus grande part de marché, soit 75,7 %, en 2024, en raison de l’incidence croissante des maladies chroniques, de la disponibilité de traitements économiques et de régimes de remboursement favorables.
 

• La forte prévalence de maladies chroniques telles que le cancer, l’obésité et le diabète, entre autres pathologies, entraîne une hausse de la fréquentation des centres de chirurgie ambulatoire afin de bénéficier de traitements plus efficaces et plus courts. Par exemple, selon les estimations de l’American Cancer Society, plus de 2 millions de nouveaux cas de cancer et plus de 618 000 décès liés au cancer devraient être enregistrés aux États-Unis en 2025.
   
• En outre, la couverture d’un large éventail de procédures thérapeutiques, la commodité pour les patients grâce aux services ambulatoires, la préférence pour les interventions mini-invasives, ainsi que le nombre croissant d’ASCs dans le pays devraient encore stimuler la progression du segment au cours des prochaines années.
   
• Par ailleurs, le segment du diagnostic était évalué à 9,7 milliards de dollars (USD) en 2024. Il devrait enregistrer une croissance soutenue au cours de la période de prévision, sous l’effet de la préférence croissante pour les bilans préventifs et le diagnostic précoce, de la forte fréquentation des ASCs et de la disponibilité d’équipements de diagnostic et d’imagerie avancés dans ces établissements.
   

En savoir plus sur les principaux segments façonnant ce marché

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La zone de l’Atlantique Sud dominait le marché américain des centres de chirurgie ambulatoire, avec la plus grande part de marché, soit 26,2 %, en 2024.
 

• Les principaux États de la zone, notamment la Floride, la Géorgie et le Maryland, entre autres, devraient connaître une croissance soutenue du nombre de centres de chirurgie ambulatoire nouvellement créés et établis dans la région de l’Atlantique Sud. Par exemple, la Floride devrait enregistrer une croissance démographique importante au cours des prochaines années. Sur les cinq prochaines années, l’État prévoit d’accueillir près de 300 000 nouveaux résidents par an, soit plus de 800 par jour. Une telle hausse de la population stimulera à son tour la demande de nouveaux établissements de santé, favorisant ainsi la croissance du secteur.
   
• En outre, la concentration des ASCs varie considérablement d’un État à l’autre. Par exemple, selon les données présentées dans le rapport Medicare Payment Policy Report, le Maryland comptait le plus grand nombre de centres de chirurgie ambulatoire par bénéficiaire de Medicare en 2023, avec 35 ASCs pour 100 000 bénéficiaires de la partie B. Cette disparité entre les États crée ainsi un environnement concurrentiel entre l’ensemble des participants, soutenant par conséquent la croissance du marché.
   

Le marché des centres de chirurgie ambulatoire dans la zone du Pacifique central représentait 8 milliards de dollars (USD) en 2024.
 

• Dans la zone du Pacifique central, la Californie est à l’avant-garde de l’innovation dans le domaine de la santé. Elle compte le plus grand nombre de centres de chirurgie ambulatoire (ASC) certifiés par Medicare aux États-Unis, avec environ 900 établissements en activité en mars 2025. L’État devance d’autres grands États, notamment la Floride et le Texas, grâce à sa forte densité de population, à l’augmentation de sa population âgée et à ses relations étroites avec les assureurs.
   
• Par ailleurs, à mesure que les besoins de santé évoluent, les établissements médicaux californiens s’orientent de plus en plus vers les services ambulatoires, sous l’effet de considérations pratiques et de gains d’efficacité. Les patients bénéficient des ASC grâce à des coûts moins élevés, à une prise de rendez-vous plus rapide et à un risque d’infection réduit par rapport aux hôpitaux traditionnels. La réglementation et les politiques de santé de l’État favorisent fortement le développement de ces établissements ambulatoires.
   
• En outre, la réputation de la Californie en tant que pôle d’innovation dans le domaine de la santé continue d’attirer des investissements importants de la part des hôpitaux, des sociétés de capital-investissement et des groupes de médecins. Ces investissements favorisent la création de nouveaux établissements hybrides et de modèles d’ASC axés sur les patients, qui privilégient des soins fondés sur la valeur.
   
• En revanche, d’autres États, notamment l’Oregon et l’État de Washington, contribuent également à la croissance de la zone en raison de la fréquentation croissante des établissements ambulatoires, de la préférence accrue pour les interventions chirurgicales mini-invasives et des différences de structure de coûts par rapport aux établissements hospitaliers.
   

Part de marché des centres de chirurgie ambulatoire aux États-Unis

Les entreprises leaders telles que Tenet Health, SCA HEALTH et AMSURG détiennent ensemble environ 17 % de la part de marché sur le marché fragmenté des centres de chirurgie ambulatoire aux États-Unis. Les principaux acteurs adoptent des stratégies clés, notamment la création de coentreprises avec des médecins et des systèmes de santé, l’intégration de soins fondés sur la valeur et de technologies, le développement de nouveaux ASC et une expansion ciblée par spécialité.
 

Les principaux opérateurs d’ASC, tels que Tenet (par l’intermédiaire d’USPI) et SCA Health, créent des coentreprises avec des médecins et des hôpitaux afin de mieux aligner les objectifs cliniques et financiers. Lorsque les médecins et les hôpitaux travaillent ensemble, les médecins sont davantage impliqués, les résultats pour les patients s’améliorent et les réseaux d’orientation des patients se renforcent. Ces partenariats aident les ASC à accroître leur présence sur les marchés clés tout en développant des réseaux de santé intégrés qui attirent davantage de patients, améliorent les négociations avec les compagnies d’assurance et favorisent une collaboration à long terme.
 

En outre, des entreprises telles qu’AMSURG et Regent Surgical Health adoptent une approche ciblée en se concentrant sur certaines spécialités médicales, en particulier les interventions qui sont à la fois courantes et financièrement viables dans des domaines tels que l’ophtalmologie, la santé digestive et l’orthopédie. En se spécialisant de cette manière, ces centres de chirurgie peuvent travailler plus efficacement, réaliser les interventions plus rapidement et obtenir de meilleurs résultats pour leurs patients.
 

D’autres opérateurs du secteur, tels que HCA Healthcare, Regent Surgical et SURGERY PARTNERS, détiennent une part substantielle du marché grâce à la présence d’ASC dans tout le pays, à une meilleure planification avec les médecins et à l’adoption d’équipements de pointe dans les établissements.
 

Entreprises du marché des centres de chirurgie ambulatoire aux États-Unis

Parmi les principaux acteurs présents dans le secteur américain des centres de chirurgie ambulatoire figurent notamment :
 

• AMBULATORY SURGICAL CENTER of AMERICA (ASCOA)
• AMSURG
• ASD MANAGEMENT
• HCA Healthcare
• Physicians endoscopy
• Pinnacle III
• Proliance SURGEONS
• Regent Surgical
• SCA HEALTH
• SURGCENTER DEVELOPMENT
• SURGERY PARTNERS
• Surgical Management Professionals
• Tenet Health
• Trias MD
  
   
• SCA Health

SCA Health développe son réseau de centres de chirurgie ambulatoire (ASC) en collaborant avec des médecins et des systèmes de santé. L’organisation améliore la qualité clinique, rationalise les opérations et intègre des solutions numériques tout en adoptant des approches fondées sur la valeur afin d’obtenir de meilleurs résultats pour les patients et de répondre aux besoins des payeurs dans toutes les spécialités médicales.
 

• Tenet Health

Tenet Health, par l’intermédiaire d’USPI, se concentre sur une expansion soutenue des ASC au moyen d’acquisitions et de coentreprises avec des médecins. L’entreprise met l’accent sur les centres multispécialités, l’intégration avec les systèmes hospitaliers et les modèles de soins fondés sur la valeur afin de renforcer sa présence nationale et de stimuler la croissance du volume d’interventions chirurgicales ambulatoires.
 

• AMSURG

AMSURG se concentre sur le développement d’ASC monospécialité, notamment en gastro-entérologie et en ophtalmologie. L’entreprise conclut des coentreprises avec des médecins, met l’accent sur l’amélioration des performances fondée sur les données et étend sa présence grâce à de nouvelles installations afin de maintenir une position de premier plan sur le marché de la chirurgie ambulatoire.
 

Actualités du secteur des centres de chirurgie ambulatoire aux États-Unis :

• En avril 2024, Commons Clinic a annoncé un investissement de 9,75 millions de dollars (USD) dans Marina Orthopedic & Spine Institute (MOSI). Cet investissement pourrait permettre à l’entreprise d’améliorer ses capacités en matière de soins chirurgicaux et de développer son réseau de centres de chirurgie ambulatoire (ASC) dans le pays.
   
• En mars 2024, UT Health San Antonio a annoncé l’ouverture d’un nouveau site de soins ambulatoires et d’un centre de chirurgie dans le nord-ouest du comté de Bexar afin de répondre aux besoins de la population croissante de la région. Cette initiative pourrait permettre à l’entreprise de renforcer sa présence régionale dans le secteur.
   
• En août 2021, Regent Surgical Health a annoncé l’ouverture de son deuxième siège à Nashville, marquant une étape importante dans la croissance de l’entreprise. Cette expansion faisait suite à un investissement stratégique de Tower Brook Capital Partners L.P. et d’Ascension Capital, qui a renforcé les activités de Regent Surgical Health et positionné l’entreprise pour poursuivre sa croissance et sa réussite.
   

Le rapport d’étude de marché sur les centres de chirurgie ambulatoire aux États-Unis propose une analyse approfondie du secteur avec des estimations et des prévisions en termes de revenus, en millions de dollars (USD), de 2021 à 2034 pour les segments suivants :

Marché, par propriété

• Médecins uniquement
• Hôpitaux uniquement
• Entreprises uniquement
• Médecins et hôpitaux
• Médecins et entreprises
• Autres types de propriété

Marché, par type d’intervention chirurgicale

• Ophtalmologie
• Endoscopie
• Orthopédie
• Neurologie
• Prise en charge de la douleur
• Chirurgie plastique
• Podologie
• Oto-rhino-laryngologie
• Obstétrique / gynécologie
• Soins dentaires
• Autres types d’interventions chirurgicales

Marché, par type de spécialité

• Monospécialité
• Multispécialités

Marché, par service

• Traitement
• Diagnostic

Les informations ci-dessus sont fournies pour les zones et États suivants :

• Atlantique Sud
  • Delaware
  • Floride
  • Géorgie
  • Maryland
  • Caroline du Nord
  • Caroline du Sud
  • Virginie
  • Virginie-Occidentale
  • Washington, D.C. 
• Centre du Pacifique
  • Alaska
  • Californie
  • Hawaï
  • Oregon
  • Washington
• Nord-Est
  • Connecticut
  • Maine
  • Massachusetts
  • New Hampshire
  • Rhode Island
  • Vermont
  • New Jersey
  • New York
  • Pennsylvanie
• Centre nord-est
  • Illinois
  • Indiana
  • Michigan
  • Ohio
  • Wisconsin
• Centre sud-ouest
  • Arkansas
  • Louisiane
  • Oklahoma
  • Texas
• Centre nord-ouest
  • Iowa
  • Kansas
  • Minnesota
  • Missouri
  • Nebraska
  • Dakota du Nord
  • Dakota du Sud
• Centre sud-est
  • Alabama
  • Kentucky
  • Mississippi
  • Tennessee
• États des Rocheuses
  • Arizona
  • Colorado
  • Utah
  • Nevada
  • Nouveau-Mexique
  • Idaho
  • Montana
  • Wyoming