Mercato dei centri chirurgici ambulatoriali negli Stati Uniti Dimensioni e quota 2025 - 2034

Dimensione del mercato statunitense dei centri di chirurgia ambulatoriale

Nel 2024, il mercato statunitense dei centri di chirurgia ambulatoriale era stimato a 40 miliardi di dollari USA. Si prevede che il mercato cresca da 42 miliardi di dollari USA nel 2025 a 57,4 miliardi di dollari USA nel 2034, con un tasso di crescita annuo composto (CAGR) del 3,5%. Questa crescita significativa è attribuibile a diversi fattori, tra cui la crescente prevalenza di malattie croniche come il cancro, rimborsi e politiche governative favorevoli, l'aumento del numero di procedure chirurgiche e la disponibilità di trattamenti a costi relativamente inferiori rispetto ad altre strutture sanitarie, oltre ad altri fattori.
 

I centri di chirurgia ambulatoriale (ASC) sono strutture sanitarie ambulatoriali presso le quali i pazienti possono ricevere assistenza chirurgica, comprese procedure diagnostiche e preventive. Tra i principali operatori del settore figurano Tenet Health, SCA HEALTH e AMSURG, oltre ad altri. I medici preferiscono essere proprietari di queste strutture, che rappresentano la quota maggiore del segmento relativo al modello di proprietà, poiché consentono loro di disporre di un'ulteriore fonte di reddito oltre agli onorari professionali, rendendo tali strutture un'opzione finanziariamente interessante rispetto ad altri contesti sanitari.
 

Il mercato ha registrato una forte crescita, passando da 33,2 miliardi di dollari USA nel 2021 a 37,9 miliardi di dollari USA nel 2023, con un CAGR del 3,5% nel periodo di analisi. Diversi fattori hanno sostenuto questa crescita, tra cui l'aumento del numero di procedure chirurgiche eseguite, l'espansione delle strutture ambulatoriali in tutto il Paese e la disponibilità di trattamenti a costi inferiori rispetto alle strutture ospedaliere. Secondo The Leapfrog Group, le strutture ambulatoriali negli Stati Uniti eseguono ogni anno oltre 60 milioni di procedure chirurgiche. Questo numero significativo di procedure e il solido tasso di crescita indicano che il mercato continuerà la sua traiettoria ascendente.
 

Il crescente numero di malattie croniche, come il cancro, le patologie cardiache e il diabete, continua a rappresentare una delle principali cause di disabilità e decessi nel Paese. Ad esempio, secondo le statistiche riportate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC), circa il 60% degli americani convive con almeno una malattia cronica, mentre il restante 40% presenta due o più patologie croniche. Con l'aumento dei pazienti che ricercano diagnosi e trattamenti precoci per queste patologie, il settore è destinato a continuare a crescere.
 

Inoltre, rimborsi e politiche governative favorevoli per i centri di chirurgia ambulatoriale continuano a sostenere la crescita del mercato. Nel 2023, il Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti (DoD) ha apportato modifiche significative alle politiche di rimborso TRICARE per i centri di chirurgia ambulatoriale (ASC) e per i servizi ambulatoriali presso gli ospedali oncologici e pediatrici (CCH). Questa modifica consente a TRICARE di allinearsi al sistema di pagamento Medicare sia per gli ASC sia per i servizi ambulatoriali presso gli CCH, rendendo l'assistenza sanitaria più accessibile ai pazienti.
 

I centri di chirurgia ambulatoriale (ASC) sono strutture sanitarie ambulatoriali presso le quali i pazienti possono ricevere assistenza chirurgica, comprese procedure diagnostiche e preventive. Queste strutture forniscono assistenza in giornata per una serie di procedure chirurgiche.
 

Tendenze del mercato statunitense dei centri di chirurgia ambulatoriale

Si prevede che il mercato stimoli la crescita del settore grazie a tendenze quali il passaggio dalle strutture ospedaliere a quelle ambulatoriali, l'integrazione di apparecchiature e soluzioni avanzate nelle strutture e l'espansione delle reti di centri di chirurgia ambulatoriale nelle aree rurali del Paese.
 

• Gli operatori sanitari stanno trasferendo un numero crescente di procedure mediche dagli ospedali con ricovero, più costosi, a strutture ambulatoriali più convenienti, una tendenza che si è notevolmente intensificata nell'ultimo decennio. I sistemi sanitari utilizzano oggi modelli di pagamento basati sul valore, che premiano gli operatori per la riduzione dei costi dell'assistenza, garantendo al contempo ai pazienti trattamenti di alta qualità e risultati positivi.
   
• Se in passato i grandi ospedali rappresentavano il principale luogo di erogazione dell'assistenza medica, oggi i centri di chirurgia ambulatoriale (ASC) e i laboratori ambulatoriali svolgono un ruolo altrettanto importante. Un numero crescente di pazienti si sottopone a procedure non urgenti ed esami diagnostici presso strutture ambulatoriali. Molti pazienti apprezzano l'assistenza ambulatoriale perché possono ricevere rapidamente il trattamento e tornare a casa nella stessa giornata. Questo approccio contribuisce a ridurre gli accessi ripetuti alla struttura e offre ai pazienti un'assistenza più personalizzata, facilmente accessibile ed economicamente conveniente.
   
• Inoltre, gli studi clinici dimostrano che, quando i pazienti si sottopongono a determinati interventi chirurgici presso strutture ambulatoriali, i tempi di recupero e i risultati sono altrettanto buoni o persino migliori rispetto a quelli ottenuti negli ospedali tradizionali. Questo risultato ha incoraggiato gli operatori sanitari a eseguire un numero maggiore di procedure in contesti ambulatoriali.
   
• In passato, inoltre, solo i grandi ospedali dotati di risorse ingenti potevano permettersi i robot chirurgici. Oggi questi strumenti avanzati stanno diventando sempre più comuni nei centri di chirurgia ambulatoriale. Con il miglioramento della tecnologia, è probabile che i robot chirurgici diventino apparecchiature standard nelle strutture ambulatoriali, creando ulteriori possibilità per gli operatori degli ASC di ampliare i propri servizi.
   

Analisi del mercato dei centri di chirurgia ambulatoriale negli Stati Uniti

Per comprendere le tendenze chiave

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Il mercato dei centri di chirurgia ambulatoriale negli Stati Uniti era valutato a 33,2 miliardi di dollari USA nel 2021. La dimensione del mercato ha raggiunto 37,9 miliardi di dollari USA nel 2023, rispetto ai 35,6 miliardi di dollari USA del 2022.
 

In base alla proprietà, il mercato è segmentato in strutture di proprietà esclusiva dei medici, di proprietà esclusiva degli ospedali, di proprietà esclusiva di aziende, di proprietà congiunta di medici e ospedali, di proprietà congiunta di medici e aziende e altre tipologie di proprietà. Nel 2024, il segmento delle strutture di proprietà esclusiva dei medici ha rappresentato il 59,3% del mercato, poiché le strutture ambulatoriali guidate dai medici presentano un allineamento relativamente migliore tra risultati clinici e performance finanziarie e offrono un maggiore controllo sul processo decisionale. Si prevede che il segmento superi i 32 miliardi di dollari USA entro il 2034, con una crescita a un tasso di crescita annuo composto (CAGR) del 2,9% durante il periodo di previsione. La categoria delle strutture di proprietà congiunta di medici e ospedali dovrebbe invece registrare il CAGR più elevato, pari al 5%, nel periodo di previsione. Questa crescita è attribuita alla crescente dipendenza dai medici e al loro maggiore coinvolgimento in un ruolo di co-gestione nell'ambito di questo modello di proprietà.
 

• Quando i medici sono gli unici proprietari di un centro di chirurgia ambulatoriale (ASC), hanno il pieno controllo sulle decisioni gestionali e sugli utili. Questo modello di proprietà offre a chirurghi e professionisti sanitari maggiore libertà nel gestire le proprie attività in modo efficiente e nell'adottare le decisioni più adatte ai pazienti.
   
• Attualmente, i medici detengono una qualche forma di partecipazione in circa l'85% di tutti gli ASC. Questa percentuale elevata riflette il fatto che tale modello consente ai medici di programmare facilmente gli interventi chirurgici, formare le équipe mediche preferite, scegliere le apparecchiature più adatte alle procedure e creare strutture sanitarie in linea con le proprie esigenze specifiche.
   
• Inoltre, nei centri di questo tipo anche i pazienti riescono a comunicare più facilmente con i propri medici. Anziché confrontarsi con diversi livelli dell'amministrazione ospedaliera, possono parlare direttamente con il medico responsabile della loro assistenza. Questo canale di comunicazione diretto contribuisce a garantire ai pazienti un'attenzione personalizzata e risposte rapide alle loro esigenze.
   
• D'altra parte, i centri chirurgici ambulatoriali (ASC) di proprietà congiunta di medici e ospedali rappresentano circa il 19,5% del mercato. Questi centri combinano i vantaggi delle risorse ospedaliere con l'indipendenza dei medici, contribuendo a migliorare il coordinamento dell'assistenza ai pazienti e ad attrarre sia invii di pazienti sia contratti assicurativi.
   
• Inoltre, le strutture ambulatoriali di proprietà aziendale rappresentano il 7,1% del mercato. Queste strutture continuano a crescere costantemente grazie alla loro capacità di espandere le attività, investire capitali e mantenere operazioni efficienti.
   

In base al tipo di intervento chirurgico, il mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali è segmentato in oftalmologia, endoscopia, ortopedia, neurologia, terapia del dolore, chirurgia plastica, podologia, otorinolaringoiatria, ostetricia/ginecologia, odontoiatria e altri tipi di intervento. Il segmento dell'oftalmologia ha rappresentato la quota di mercato più elevata, pari al 25,8%, nel 2024, grazie all'elevata domanda di varie procedure oftalmiche, come la chirurgia della cataratta, alla convenienza economica e alla crescita della popolazione anziana.
 

• Le procedure oftalmiche svolgono un ruolo cruciale nei centri chirurgici ambulatoriali (ASC), aiutando i pazienti ad accedere a soluzioni efficienti ed economicamente convenienti per le patologie oculari. Le procedure ambulatoriali più comuni comprendono la chirurgia della cataratta, il LASIK e i trattamenti per il glaucoma.
   
• Un numero crescente di pazienti sceglie gli ASC per le procedure oftalmiche, in linea con il più ampio orientamento verso la chirurgia ambulatoriale in diverse specialità mediche. Questo cambiamento contribuisce a ridurre i costi sanitari, migliorare l'efficienza e ottimizzare l'esperienza complessiva dei pazienti. Con l'invecchiamento della popolazione, la necessità di procedure oftalmiche continua ad aumentare. Nel periodo 2020–2030, le persone di età superiore ai 65 anni mostrano tassi di crescita molto più elevati rispetto alle fasce d'età più giovani. Si prevede che le persone tra i 75 e gli 85 anni, che spesso sviluppano patologie come la degenerazione maculare acuta e il glaucoma, rappresentino la fascia d'età in più rapida crescita.
   
• Le procedure endoscopiche rappresentano la seconda quota più elevata, pari al 14,4% nel 2024, poiché un numero crescente di pazienti opta per procedure mini-invasive, in particolare nell'ambito dei trattamenti gastroenterologici.
   
• Le procedure ortopediche hanno rappresentato il 10,9% dei servizi degli ASC nel 2024, sostenute dall'aumento del numero di pazienti che necessitano di cure per lesioni e cadute. Questa crescita è particolarmente significativa considerata l'attuale carenza di chirurghi rispetto all'aumento della domanda di assistenza ortopedica nel Paese.
   
• I servizi di terapia del dolore sono quelli in più rapida crescita, con un tasso di crescita previsto del 4,8% nei prossimi anni. Il Medicare Payment Policy Report 2024 conferma questa tendenza, evidenziando che la terapia del dolore ha registrato la crescita più rapida tra tutte le specialità nel periodo 2017–2022.
   

In base al tipo di specialità, il mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali è segmentato in centri monospecialistici e multispecialistici. Il segmento dei centri monospecialistici ha rappresentato la quota di mercato più elevata, pari al 59%, nel 2024, poiché questi centri si concentrano su specifiche aree chirurgiche e sono apprezzati per gli elevati tassi di rimborso e i rigorosi standard di sicurezza.
 

• I centri chirurgici ambulatoriali monospecialistici (ASC) rispondono alle crescenti esigenze dei pazienti, soprattutto in specialità molto richieste come gastroenterologia, oftalmologia e ortopedia. Questi centri forniscono un'assistenza personalizzata in un ambiente efficiente, nel quale i pazienti trascorrono meno tempo in attesa e ricevono maggiore attenzione, con conseguenti esperienze migliori e opzioni di trattamento più accessibili.
   
• Per i medici, questi centri specializzati creano un ambiente di lavoro ideale, con équipe adeguatamente formate e apparecchiature progettate specificamente per le procedure da loro eseguite. Le compagnie assicurative riconoscono il valore degli ASC monospecialistici, poiché i pazienti ricevono un'assistenza di qualità a costi inferiori rispetto alle strutture ospedaliere tradizionali.
   
• Inoltre, i centri monospecialistici svolgono un ruolo fondamentale nelle comunità in cui la domanda di servizi medici specifici è elevata. Tuttavia, con l'aumento della concorrenza nei mercati urbani e l'evoluzione dei sistemi di pagamento, alcuni centri chirurgici ambulatoriali (ASC) monospecialistici stanno iniziando a diversificare i propri servizi medici.
   
• Inoltre, i centri chirurgici ambulatoriali (ASC) multispecialistici stanno acquisendo popolarità perché offrono servizi medici flessibili in grado di soddisfare le diverse esigenze dei pazienti. Gli enti pagatori e i sistemi sanitari preferiscono questi centri perché forniscono, in un'unica struttura, un'assistenza completa ed economicamente efficiente.
   

In base al servizio, il mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali è segmentato in trattamento e diagnosi. Nel 2024, il segmento del trattamento ha rappresentato la quota di mercato più elevata, pari al 75,7%, a causa della crescente incidenza delle patologie croniche e della disponibilità di trattamenti economicamente efficienti, supportati da sistemi di rimborso.
 

• L'elevata prevalenza di patologie croniche come cancro, obesità e diabete, tra le altre malattie, sta determinando un aumento dell'affluenza nei centri chirurgici ambulatoriali per ricevere trattamenti migliori e di durata più breve. Ad esempio, secondo le stime dell'American Cancer Society, nel 2025 negli Stati Uniti sono previsti più di 2 milioni di nuovi casi di cancro e oltre 618.000 decessi correlati al cancro.
   
• Inoltre, la copertura di un'ampia gamma di procedure terapeutiche, la comodità per i pazienti garantita dall'assistenza ambulatoriale, la preferenza per gli interventi chirurgici mini-invasivi e il numero crescente di ASC nel Paese dovrebbero sostenere ulteriormente la crescita del segmento nei prossimi anni.
   
• Inoltre, nel 2024 il segmento della diagnosi era valutato a 9,7 miliardi di dollari USA. Si prevede che registrerà una crescita sostenuta nel periodo di previsione, grazie alla crescente preferenza per i controlli preventivi e la diagnosi precoce, all'elevata affluenza negli ASC e alla disponibilità di apparecchiature avanzate per la diagnosi e l'imaging in queste strutture.
   

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Nel 2024, l'area del South Atlantic ha dominato il mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali, con la quota di mercato più elevata, pari al 26,2%.
 

• Si prevede che gli Stati principali dell'area, tra cui Florida, Georgia e Maryland, registreranno una crescita sostenuta del numero di centri chirurgici ambulatoriali di nuova costruzione e già operativi nella regione del South Atlantic. Ad esempio, si prevede una significativa crescita demografica della Florida nei prossimi anni. Nei prossimi cinque anni, lo Stato prevede di aggiungere quasi 300.000 nuovi residenti all'anno, equivalenti a oltre 800 al giorno. Un aumento demografico così consistente alimenterà a sua volta la domanda di ulteriori strutture sanitarie, sostenendo così la crescita del settore.
   
• Inoltre, la concentrazione degli ASC varia ampiamente da uno Stato all'altro. Ad esempio, secondo i dati riportati nel Medicare Payment Policy Report, nel 2023 il Maryland registrava il maggior numero di centri chirurgici ambulatoriali per beneficiario Medicare, con 35 ASC ogni 100.000 beneficiari della Parte B. Questa variabilità tra gli Stati determina quindi un contesto competitivo tra tutti gli operatori, sostenendo la crescita del mercato.
   

Nel 2024, il mercato dei centri chirurgici ambulatoriali nell'area del Pacific Central ha rappresentato 8 miliardi di dollari USA.
 

• Nella zona del Pacifico centrale, la California è all'avanguardia nell'innovazione sanitaria, con il numero più elevato di centri chirurgici ambulatoriali (ASC) certificati da Medicare negli Stati Uniti: a marzo 2025 erano operativi circa 900 strutture. Lo Stato supera altri grandi Stati, tra cui la Florida e il Texas, grazie alla sua elevata densità abitativa, alla crescita della popolazione anziana e ai solidi rapporti con i fornitori di assicurazioni.
   
• Inoltre, con l'evoluzione delle esigenze sanitarie, le strutture mediche della California stanno orientandosi sempre più verso i servizi ambulatoriali, spinte da considerazioni pratiche e da una maggiore efficienza. I pazienti beneficiano degli ASC grazie a costi inferiori, tempi più brevi per la programmazione degli appuntamenti e un rischio di infezioni ridotto rispetto agli ospedali tradizionali. Le normative e le politiche sanitarie dello Stato sostengono fortemente l'espansione di queste strutture ambulatoriali.
   
• Inoltre, la reputazione della California come centro di innovazione sanitaria continua ad attirare investimenti significativi da parte di ospedali, società di private equity e gruppi di medici. Questi investimenti favoriscono la creazione di nuove strutture ibride e di modelli di ASC incentrati sul paziente, che privilegiano un'assistenza basata sul valore.
   
• D'altra parte, anche altri Stati, tra cui Oregon e Washington, stanno sostenendo la crescita nella zona grazie al crescente afflusso di pazienti nelle strutture ambulatoriali, alla maggiore preferenza per le procedure chirurgiche minimamente invasive e alle differenze nella struttura dei costi rispetto agli ospedali.
   

Quota del mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali

Società leader come Tenet Health, SCA HEALTH e AMSURG detengono complessivamente circa il 17% della quota del frammentato mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali. I principali operatori stanno adottando strategie chiave, tra cui joint venture con medici e sistemi sanitari, integrazione dell'assistenza basata sul valore e della tecnologia, sviluppo di nuovi ASC ed espansione focalizzata su specialità specifiche.
 

I principali operatori di ASC, come Tenet (attraverso USPI) e SCA Health, stanno costituendo joint venture con medici e ospedali per allineare meglio gli obiettivi clinici e finanziari. Quando medici e ospedali collaborano, si ottengono un maggiore coinvolgimento dei medici, risultati migliori per i pazienti e reti più solide per l'invio dei pazienti. Queste partnership aiutano gli ASC a rafforzare la propria presenza nei mercati chiave, creando al contempo reti sanitarie integrate che attirano più pazienti, migliorano le negoziazioni con le compagnie assicurative e favoriscono una collaborazione a lungo termine.
 

Inoltre, società come AMSURG e Regent Surgical Health adottano un approccio mirato, concentrandosi su specialità mediche specifiche, in particolare su procedure comuni e finanziariamente sostenibili in settori quali l'oculistica, la salute dell'apparato digerente e l'ortopedia. Specializzandosi in questo modo, questi centri chirurgici possono operare in modo più efficiente, completare le procedure più rapidamente e ottenere risultati migliori per i pazienti.
 

Altri operatori del settore, come HCA Healthcare, Regent Surgical e SURGERY PARTNERS, detengono una quota significativa del mercato grazie alla presenza di ASC in tutto il Paese, a una migliore pianificazione con i medici e all'adozione di apparecchiature avanzate nelle strutture.
 

Società del mercato statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali

Tra i principali operatori attivi nel settore statunitense dei centri chirurgici ambulatoriali figurano:
 

• AMBULATORY SURGICAL CENTER of AMERICA (ASCOA)
• AMSURG
• ASD MANAGEMENT
• HCA Healthcare
• Physicians endoscopy
• Pinnacle III
• Proliance SURGEONS
• Regent Surgical
• SCA HEALTH
• SURGCENTER DEVELOPMENT
• SURGERY PARTNERS
• Surgical Management Professionals
• Tenet Health
• Trias MD
  
   
• SCA Health

SCA Health sviluppa la propria rete di centri chirurgici ambulatoriali (ASC) collaborando con medici e sistemi sanitari. L’organizzazione migliora la qualità clinica, ottimizza le attività operative e integra soluzioni digitali, adottando al contempo approcci basati sul valore dell’assistenza per ottenere risultati migliori per i pazienti e soddisfare le esigenze dei pagatori nelle diverse specialità mediche.
 

• Tenet Health

Tenet Health, attraverso USPI, punta a un’espansione aggressiva degli ASC mediante acquisizioni e joint venture con i medici. L’azienda pone l’accento sui centri multispecialistici, sull’integrazione con i sistemi ospedalieri e sui modelli di assistenza basati sul valore, al fine di rafforzare la propria presenza nazionale e incrementare il volume degli interventi chirurgici ambulatoriali.
 

• AMSURG

AMSURG si concentra sullo sviluppo di ASC monospecialistici, in particolare nei settori della gastroenterologia e dell’oftalmologia. L’azienda persegue joint venture con i medici, pone l’accento sul miglioramento delle prestazioni basato sui dati ed espande la propria presenza attraverso strutture di nuova realizzazione per mantenere una posizione di primo piano nel mercato della chirurgia ambulatoriale.
 

Notizie sul settore dei centri chirurgici ambulatoriali negli Stati Uniti:

• Ad aprile 2024, Commons Clinic ha annunciato un investimento di 9,75 milioni di dollari USA nel Marina Orthopedic & Spine Institute (MOSI). Questo investimento potrebbe consentire all’azienda di migliorare le proprie capacità nell’assistenza chirurgica ed espandere la propria rete di centri chirurgici ambulatoriali (ASC) nel Paese.
   
• A marzo 2024, UT Health San Antonio ha annunciato l’apertura di una nuova sede ambulatoriale e di un centro chirurgico nella parte nord-occidentale della contea di Bexar, per soddisfare le esigenze della popolazione in crescita della regione. Questo sviluppo potrebbe consentire all’azienda di rafforzare la propria presenza regionale nel settore.
   
• Ad agosto 2021, Regent Surgical Health ha annunciato l’apertura della propria seconda sede centrale a Nashville, segnando una tappa significativa nella crescita dell’azienda. Questa espansione è seguita a un investimento strategico da parte di Tower Brook Capital Partners L.P. e Ascension Capital, che ha rafforzato le attività operative di Regent Surgical Health e ha posizionato l’azienda per una crescita e un successo continui.
   

Il report di ricerca sul mercato dei centri chirurgici ambulatoriali negli Stati Uniti include una copertura approfondita del settore con stime e previsioni in termini di ricavi, espressi in milioni di dollari USA, dal 2021 al 2034 per i seguenti segmenti:

Mercato per proprietà

• Solo medici
• Solo ospedali
• Solo aziende
• Medici e ospedali
• Medici e aziende
• Altri tipi di proprietà

Mercato per tipo di intervento chirurgico

• Oftalmologia
• Endoscopia
• Ortopedia
• Neurologia
• Gestione del dolore
• Chirurgia plastica
• Podologia
• Otorinolaringoiatria
• Ostetricia / Ginecologia
• Odontoiatria
• Altri tipi di intervento chirurgico

Mercato per tipologia di specializzazione

• Monospecialistico
• Multispecialistico

Mercato per servizio

• Trattamento
• Diagnosi

Le informazioni sopra riportate sono fornite per le seguenti aree e i seguenti Stati:

• Atlantico meridionale
  • Delaware
  • Florida
  • Georgia
  • Maryland
  • Carolina del Nord
  • Carolina del Sud
  • Virginia
  • Virginia Occidentale
  • Washington, D.C. 
• Pacifico centrale
  • Alaska
  • California
  • Hawaii
  • Oregon
  • Washington
• Nord-est
  • Connecticut
  • Maine
  • Massachusetts
  • New Hampshire
  • Rhode Island
  • Vermont
  • New Jersey
  • New York
  • Pennsylvania
• Centro-nord-orientale
  • Illinois
  • Indiana
  • Michigan
  • Ohio
  • Wisconsin
• Centro-sud-occidentale
  • Arkansas
  • Louisiana
  • Oklahoma
  • Texas
• Centro-nord-occidentale
  • Iowa
  • Kansas
  • Minnesota
  • Missouri
  • Nebraska
  • North Dakota
  • South Dakota
• Centro-sud-orientale
  • Alabama
  • Kentucky
  • Mississippi
  • Tennessee
• Stati montani
  • Arizona
  • Colorado
  • Utah
  • Nevada
  • Nuovo Messico
  • Idaho
  • Montana
  • Wyoming